Toestemmingsformulier

• Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens, dit houdt in: de persoonsgegevens en de besproken informatie tijdens een consult. De gegevens worden geregistreerd voor het kunnen bieden van een optimale dieetbehandeling. Deze gegevens zullen conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst
(WGBO) 20 jaar bewaard worden. Alle persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening
Gegevensbescherming (AVG). Ik heb ten alle tijden recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van het dossier.

• Wanneer mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, worden de kosten op mij verhaald. Bijvoorbeeld wanneer de maximale vergoeding is bereikt of er geen aanvullende verzekering is.

• Wanneer ik verhinderd ben, meld ik me tenminste 48 uur voor mijn afspraak af. De behandeling wordt dan niet in
rekening gebracht. Bij niet of te laat afmelden zal het consult in rekening gebracht worden.

• Ik geef toestemming voor overleg met derden (huisarts, verwijzer, e.d.), indien dit voor het behandelproces
noodzakelijk is.

Zie voor verdere informatie de algemene voorwaarden op www.dietistenpraktijkvoedingplus.nl. U bent ten alle tijden bevoegd tot het intrekken van de verleende toestemming.